Chez les nouveau-nés, des événements indésirables graves associés aux soins, dont des erreurs de prise en charge, sont responsables de décès mais seraient parfois évitables, observe mercredi la Haute Autorité de santé (HAS), qui formule dix préconisations pour une meilleure sécurité.
Selon cette première analyse au niveau national, la HAS a noté que 57 % des événements indésirables graves associés aux soins concernant ces nouveau-nés étaient majoritairement évitables ou probablement évitables, selon les professionnels de santé qui les ont déclarés.
Failles humaines et organisationnelles
Sur 328 déclarations d’événements indésirables liés aux soins, reçues entre début mars 2017 et fin mai 2024, plus de la moitié a concerné un décès, près d’un tiers une mise en jeu du pronostic vital et 15 % un probable déficit fonctionnel permanent (par exemple, des nécroses cutanées et séquelles neurologiques).
Des mesures, principalement humaines ou organisationnelles (demande d’un autre avis, communication entre soignants, formation), qui auraient pu empêcher la survenue de tels événements ou limiter leurs conséquences, n’ont souvent pas été appliquées.
Les erreurs liées à la prise en charge obstétricale (défauts de surveillance ou d’interprétation du rythme cardiaque fœtal notamment), aux soins ou à l’organisation des soins (dont les infections associées) ou aux médicaments représentent les causes immédiates les plus déclarées de ces événements indésirables graves.
Pour les causes profondes, il s’agit principalement de facteurs liés aux patients (notamment l’état de santé du nouveau-né et de la mère), aux tâches à accomplir (protocole incomplet voire absent, ou méconnu des professionnels), à l’équipe (défaut de communication, etc.) ou aux soignants (stress généralement lié à la charge de travail, etc.), détaille l’autorité de santé.
Lutter contre les…
Auteur: La Croix (avec AFP)
